8月31日，西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院教授黃若文，來到西安市雁塔區(qū)丈八社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心坐診。對(duì)她來說，到基層衛(wèi)生服務(wù)中心坐診已成為工作的新常態(tài)。

　　無論是頭疼腦熱，還是危急重癥，一股腦兒地?fù)硐虺鞘腥?jí)醫(yī)院，是多年來百姓看病就醫(yī)的常態(tài)。伴隨著醫(yī)聯(lián)體建設(shè)推進(jìn)，大醫(yī)院醫(yī)療資源下沉，百姓在家門口就能享受到與三級(jí)醫(yī)院一樣的醫(yī)療服務(wù)，不再是奢望。

　　西安交大一附院護(hù)士站的服務(wù)環(huán)境溫馨暖人。 西安交大一附院供圖

1 大醫(yī)院龍頭舞起來

　　并不寬敞的走廊里，擠滿了前來就診的患兒和家長(zhǎng)。對(duì)于西安市電力中心醫(yī)院這家地處西安市東郊的二級(jí)職工醫(yī)院來說，這已經(jīng)是多年不見的場(chǎng)景了。過去這里的兒科門診，常常門庭冷落。之所以發(fā)生這樣大的變化，得益于醫(yī)聯(lián)體的出現(xiàn)。

　　現(xiàn)在的西安市電力中心醫(yī)院兒科，有了另一個(gè)名字——西安市兒童醫(yī)院東區(qū)。2016年9月，西安市兒童醫(yī)院托管西安市電力中心醫(yī)院兒科，派出醫(yī)生4名、護(hù)士7名，開設(shè)病床40張，設(shè)有兒內(nèi)科及新生兒專科，實(shí)行24小時(shí)門診。托管后形成了人、財(cái)、物統(tǒng)一調(diào)配，經(jīng)濟(jì)利益一體化的醫(yī)聯(lián)體模式。“從去年開始，孩子生病都來這兒看，再也不用去市兒童醫(yī)院排長(zhǎng)隊(duì)了。”抱著3歲孩子前來就診的吳女士說。2017年上半年，西安市兒童醫(yī)院東區(qū)實(shí)現(xiàn)門診2.9萬人次，較去年同期增長(zhǎng)390％，解決了區(qū)域內(nèi)患病兒童的看病難題，也緩解了總院的就醫(yī)壓力。

　　通過與西安市兒童醫(yī)院組建醫(yī)聯(lián)體，獲得跨越式發(fā)展的，遠(yuǎn)不只西安市電力中心醫(yī)院一家。2015年10月，鄠邑區(qū)婦幼保健院（原戶縣婦幼保健院，下同）正式加入由西安市兒童醫(yī)院牽頭組建的技術(shù)幫扶型醫(yī)聯(lián)體。2016年該院成功收治了2例體重分別為1300克、1400克的早產(chǎn)兒，3個(gè)化膿性腦膜炎患兒，10個(gè)敗血癥患兒，均轉(zhuǎn)危為安順利出院。收治這些危重癥患者，對(duì)于這家縣級(jí)醫(yī)院來說，在過去是不可想象的。

　　組建醫(yī)聯(lián)體之后，西安市兒童醫(yī)院的新生兒NICU科室與鄠邑區(qū)婦幼保健院形成一對(duì)一幫扶關(guān)系，每周派專家下去坐診一天。“西安市兒童醫(yī)院新生兒NICU、呼吸一科、中西醫(yī)結(jié)合科等科室先后接受我院選派的8名業(yè)務(wù)骨干進(jìn)修學(xué)習(xí)，還在我院舉辦了6次專題學(xué)術(shù)講座。”鄠邑區(qū)婦幼保健院紀(jì)檢組組長(zhǎng)姜冬妮說，“西安市兒童醫(yī)院對(duì)我們幫助很大，沒有該院的幫助，我們醫(yī)院的技術(shù)水平很難在短時(shí)間內(nèi)有這么大提升。”醫(yī)療水平的提升，造福了當(dāng)?shù)匕傩铡?016年，醫(yī)聯(lián)體正式運(yùn)行的第一年，鄠邑區(qū)婦幼保健院兒科共收治住院患者4459人次，較2015年增長(zhǎng)了10%。

　　截至2017年上半年，共有40家各級(jí)兒科醫(yī)療機(jī)構(gòu)與西安市兒童醫(yī)院簽訂了協(xié)議，分別合作建成了全面托管型、業(yè)務(wù)指導(dǎo)型、技術(shù)幫扶型醫(yī)聯(lián)體，共同組建了陜西省兒科專科聯(lián)盟。

　　基層專科醫(yī)院與城市三級(jí)專科醫(yī)院結(jié)成專科聯(lián)盟，只是醫(yī)聯(lián)體組織形式的一種。除此之外，還有城市組建醫(yī)療集團(tuán)、縣域組建醫(yī)療共同體、邊遠(yuǎn)貧困地區(qū)發(fā)展遠(yuǎn)程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)，共計(jì)4種醫(yī)聯(lián)體組織形式。

　　記者從省衛(wèi)計(jì)委醫(yī)政醫(yī)管局了解到，目前我省所有的三級(jí)醫(yī)院都已組建了各種形式的醫(yī)聯(lián)體。只有充分發(fā)揮三級(jí)公立醫(yī)院優(yōu)質(zhì)資源集中的優(yōu)勢(shì)，落實(shí)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能定位和任務(wù)分工，實(shí)現(xiàn)上下聯(lián)動(dòng)、資源下沉，讓大醫(yī)院的龍頭充分舞起來，才能讓醫(yī)療資源“動(dòng)起來”，從而使整個(gè)醫(yī)聯(lián)體“活起來”。

2 分級(jí)診療開始落地

　　建立高度信息化的數(shù)據(jù)系統(tǒng)，將區(qū)域居民健康信息全部上線，對(duì)居民健康狀況自動(dòng)分級(jí)，根據(jù)不同病情交由不同級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行處理，實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療，全程可溯可查。

　　這是西安交大一附院教授黃若文對(duì)分級(jí)診療信息化的構(gòu)想。

　　在西安交大一附院慢病管理項(xiàng)目組的努力下，這一構(gòu)想正在西安市雁塔區(qū)成為現(xiàn)實(shí)。作為項(xiàng)目組負(fù)責(zé)人，黃若文介紹說：“目前，慢病管理系統(tǒng)主要針對(duì)糖尿病和高血壓兩種疾病人群，已有在庫(kù)檔案7萬余份，系統(tǒng)對(duì)每名慢性病患者的健康狀況自動(dòng)分級(jí)，并進(jìn)行動(dòng)態(tài)管理，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、二級(jí)醫(yī)院、三級(jí)醫(yī)院都可以實(shí)時(shí)掌握患者病情，基層醫(yī)院在治療方面有任何問題，可以隨時(shí)咨詢上級(jí)醫(yī)院醫(yī)生。”

　　據(jù)介紹，全國(guó)約有糖尿病患者1億人、高血壓患者2.7億人，二者總數(shù)占慢性病人數(shù)的80%以上。這兩種疾病都屬于終身性疾病，需長(zhǎng)期管理，控制不好會(huì)誘發(fā)多種疾病，嚴(yán)重威脅生命健康。“在平時(shí)坐診時(shí)，我有一個(gè)強(qiáng)烈的感受，如果基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和大醫(yī)院能夠?qū)崿F(xiàn)良好的溝通對(duì)接，大多數(shù)病人完全可以在社區(qū)接受治療，不需要來大醫(yī)院就診。”黃若文道出了分級(jí)診療的重要意義，這也是他們建立慢病管理系統(tǒng)的初衷。

　　慢病管理系統(tǒng)內(nèi)，每個(gè)患者的信息被顯著地標(biāo)上了綠、黃、紅三種不同的顏色，分別代表低危、中危、高危人群。低危的患者堅(jiān)持服藥，由社區(qū)定期查體，慢病管理專干和家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)長(zhǎng)期跟蹤；中危病人由社區(qū)和二級(jí)醫(yī)院聯(lián)合進(jìn)行處理；高危病人由三級(jí)醫(yī)院的專家進(jìn)行直接干預(yù)，為其降低風(fēng)險(xiǎn)。這樣既能實(shí)現(xiàn)對(duì)患者的“全生命周期”管理，又能使各級(jí)醫(yī)療資源形成聯(lián)動(dòng)機(jī)制，實(shí)現(xiàn)合理調(diào)配，提高利用效率。

　　早在2015年4月，西安交大一附院就將雁塔區(qū)內(nèi)4家二級(jí)醫(yī)院和13家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行功能整合，成立了西安交大一附院雁塔區(qū)醫(yī)聯(lián)體，探索建立以醫(yī)聯(lián)體加全科醫(yī)生為基礎(chǔ)的分級(jí)診療模式。

　　西安交大一附院大力推動(dòng)優(yōu)質(zhì)資源下沉，強(qiáng)化專家社區(qū)坐診巡診制度，建立“知名專家社區(qū)工作室”，讓大醫(yī)院里一號(hào)難求的專家，直接在社區(qū)與患者面對(duì)面。同時(shí)，在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間建立雙向轉(zhuǎn)診點(diǎn)對(duì)點(diǎn)對(duì)接機(jī)制，方便患者轉(zhuǎn)診。西安交大一附院在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)探索出信息平臺(tái)轉(zhuǎn)診、下沉專家協(xié)調(diào)轉(zhuǎn)診、專病綠色通道轉(zhuǎn)診、行政部門轉(zhuǎn)診、全科醫(yī)生門診轉(zhuǎn)診五大轉(zhuǎn)診途徑。醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診信息系統(tǒng)已于2016年7月在雁塔區(qū)醫(yī)聯(lián)體全面上線運(yùn)行。2016年西安交大一附院接收的醫(yī)聯(lián)體上轉(zhuǎn)患者較2015年增長(zhǎng)252.2%，下轉(zhuǎn)患者同比增長(zhǎng)291.7%。

　　在西安交大一附院龍頭作用的帶動(dòng)下，雁塔區(qū)分級(jí)診療成效顯著，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心接診患者人數(shù)猛增。自醫(yī)聯(lián)體成立至2015年年底，雁塔區(qū)全區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心接診患者25萬人次，同比增長(zhǎng)47.5%；2016年，接診患者39萬人次，同比增長(zhǎng)21.4%。

　　分級(jí)診療充分利用有限的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，讓大型醫(yī)院回歸了診治“重危疑難病”的職能。

3 公立醫(yī)院全部參與

　　陜西作為全國(guó)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)試點(diǎn)省份，早在2009年就啟動(dòng)了以對(duì)口幫扶為主要形式的醫(yī)聯(lián)體探索。截至目前，全省已組建各類型醫(yī)聯(lián)體57個(gè)，覆蓋600多家二級(jí)醫(yī)院和1000多家基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。

　　“2017年年底前，全面完成多種形式的醫(yī)聯(lián)體建設(shè)任務(wù)，每個(gè)設(shè)區(qū)市至少建成1個(gè)有明顯成效的緊密型醫(yī)聯(lián)體，西安市、寶雞市、延安市要組建2個(gè)至3個(gè)緊密型醫(yī)聯(lián)體。到2020年，全面推進(jìn)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，形成較為完整的醫(yī)聯(lián)體政策體系和考核評(píng)價(jià)體系。所有二級(jí)公立醫(yī)院和政府辦基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)全部參與醫(yī)聯(lián)體。”日前，省政府辦公廳印發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展的實(shí)施意見》，明確了我省醫(yī)聯(lián)體建設(shè)兩步走的工作目標(biāo)。

　　去年，西安市所有公立醫(yī)院已經(jīng)組建或加入了醫(yī)聯(lián)體。“目前，我們正在著力建設(shè)緊密型醫(yī)聯(lián)體，市直屬的12家三級(jí)醫(yī)院將各組建1個(gè)緊密型醫(yī)聯(lián)體，每個(gè)區(qū)縣組建1個(gè)至2個(gè)緊密型醫(yī)聯(lián)體。”西安市衛(wèi)計(jì)委醫(yī)政醫(yī)管處副處長(zhǎng)李琛介紹說，“相對(duì)于松散型醫(yī)聯(lián)體，緊密型醫(yī)聯(lián)體在優(yōu)化資源布局、促進(jìn)人才培養(yǎng)、實(shí)現(xiàn)醫(yī)保醫(yī)藥聯(lián)動(dòng)等方面更有優(yōu)勢(shì)，有利于更好地為老百姓提供服務(wù)。”

　　緊密型醫(yī)聯(lián)體能最大限度調(diào)動(dòng)大醫(yī)院的設(shè)備、技術(shù)和人才，使其在整個(gè)醫(yī)聯(lián)體中發(fā)揮引領(lǐng)帶動(dòng)作用。三級(jí)醫(yī)院在醫(yī)聯(lián)體建設(shè)中挑起了大梁，一二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)也在不斷努力，不僅要“加進(jìn)來”，更要“動(dòng)起來”。

　　鄠邑區(qū)婦幼保健院加入陜西省兒科專科聯(lián)盟之后，醫(yī)療技術(shù)水平不斷邁上新臺(tái)階，得益于西安市兒童醫(yī)院專家的幫助，也得益于自身對(duì)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)發(fā)展契機(jī)的把握。西安市兒童醫(yī)院外聯(lián)部主任宋愛琴說：“鄠邑區(qū)婦幼保健院的積極主動(dòng)性很高，不僅充分利用了醫(yī)聯(lián)體專家提供的幫助和支持，還經(jīng)常主動(dòng)向我們提出要求，希望能獲得更大的發(fā)展。”

　　常年下基層幫扶，也給大醫(yī)院的醫(yī)生們?cè)黾恿饲八从械墓ぷ髫?fù)擔(dān)。他們?cè)诒驹憾际歉骺剖业墓歉桑ぷ魅蝿?wù)繁重。“醫(yī)生下基層，往往要驅(qū)車幾百公里，坐診、查房等非常辛苦。他們大多屬于無償勞動(dòng)，并沒有額外的報(bào)酬，長(zhǎng)此以往，不利于調(diào)動(dòng)醫(yī)生的積極性。”宋愛琴坦言。

　　作為一直關(guān)注醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的學(xué)者，西安交通大學(xué)毛瑛教授也對(duì)這種情況表達(dá)了自己的擔(dān)憂：“緊密型醫(yī)聯(lián)體讓三級(jí)醫(yī)院普遍感到比較疲憊，人、財(cái)、物壓力都不小。一味給下級(jí)醫(yī)院輸血，不如加大體制機(jī)制再創(chuàng)新，提高它們的造血能力。”