“現(xiàn)在住院結算越來越方便，醫(yī)保保障越來越好，咱們老百姓看病更有底氣了。”在廈門大學附屬第一醫(yī)院出院結算窗口，剛辦完出院手續(xù)的市民張先生拿著清單感慨道。這一真切的獲得感，源自廈門市醫(yī)保局以醫(yī)保改革為引擎、以基金效能為核心、以群眾需求為導向的系統(tǒng)性治理實踐。自2017年組建以來，市醫(yī)保局深入貫徹落實習近平總書記關于醫(yī)療保障工作的重要指示批示精神，堅持政府主導、公益性主導、公立醫(yī)院主導的發(fā)展方向。“十四五”時期，正值醫(yī)保改革深化攻堅的關鍵階段，市醫(yī)保局緊扣黨的二十大提出的“覆蓋全民、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、公平統(tǒng)一、安全規(guī)范、可持續(xù)”的目標要求，深化“三醫(yī)”協(xié)同發(fā)展和治理，通過醫(yī)保支付、定點規(guī)劃、綜合監(jiān)管、醫(yī)藥供給、待遇保障、政務服務“六位一體”系統(tǒng)集成綜合改革，推動公立醫(yī)院實現(xiàn)從粗放式規(guī)模擴張到精細化提質增效的深刻轉型，讓醫(yī)療保障的陽光普照廈門百姓。

　　數(shù)據(jù)是最有力的證明。醫(yī)保基金從曾經(jīng)的收支壓力較大轉變?yōu)槿缃竦穆杂薪Y余，在實現(xiàn)自身良性循環(huán)的同時充分發(fā)揮醫(yī)保基金戰(zhàn)略購買作用，積極支持公立醫(yī)院高質量發(fā)展。2017年至2023年間，廈門醫(yī)保基金對公立醫(yī)院的購買服務總量年均增幅達11%，比重從71%提升至77%。這背后，是“十四五”期間我市結合實際，從醫(yī)保支付賦能醫(yī)院提質增效、價格改革鼓勵技術創(chuàng)新、藥耗集采降低采購成本、待遇保障提供運營支撐、基金監(jiān)管規(guī)范醫(yī)院內部管理、醫(yī)保政策支持專科發(fā)展等方面,全方位支持公立醫(yī)院發(fā)展的精準施策，是多部門協(xié)同發(fā)力的制度創(chuàng)新，更是“以人民健康為中心”發(fā)展思想的生動踐行。

　　筑牢保障根基

　　醫(yī)保基金池擴容提質強支撐

　　市醫(yī)保局通過推行全民參保和構建多層次保障體系，有效拓寬基金總盤、夯實保障基礎，為公立醫(yī)院的穩(wěn)健運營提供了堅實的資金支持。

　　在參保擴面工作中，創(chuàng)新推出“一人一檔+網(wǎng)格通”全民參保系統(tǒng)，深化與稅務、教育等部門協(xié)同聯(lián)動，聚焦新生兒、大學生等重點人群精準發(fā)力，實現(xiàn)全市戶籍人口基本醫(yī)保參保率穩(wěn)定在96%以上。在此基礎上，健全基本醫(yī)保籌資和待遇調整機制，落實居民醫(yī)保連續(xù)參保激勵政策，明確一個醫(yī)保年度，職工、居民醫(yī)保綜合保障水平分別達120萬元、60萬元，讓醫(yī)保待遇更有溫度。

　　多層次保障體系的完善讓民生保障網(wǎng)絡愈發(fā)牢固。市醫(yī)保局牽頭推動的公益普惠型商業(yè)補充保險“惠廈保”，年投保人群連續(xù)四年突破百萬，將更多創(chuàng)新藥納入商保支付范圍，既有效化解群眾因病致貧風險，又為公立醫(yī)院在基本醫(yī)保之外拓寬了多元收入渠道。大病保險與醫(yī)療救助制度有效銜接，“醫(yī)保+公證”服務點的六區(qū)全覆蓋，以及在廈臺胞與本市居民同等的醫(yī)保待遇，更彰顯了醫(yī)保的普惠性與包容性。

　　深化支付改革

　　績效激勵推動醫(yī)院高質量發(fā)展

　　作為醫(yī)保政策的“指揮棒”，支付方式改革積極推動公立醫(yī)院發(fā)展。市醫(yī)保局以DIP（按病種分值付費）支付方式改革國家級示范點為契機，通過機制創(chuàng)新讓醫(yī)保基金“花在刀刃上”，以價值付費促進價值醫(yī)療發(fā)展，提升醫(yī)保支付精細化水平，有效遏制了無效、低效診療對醫(yī)療資源和醫(yī)保基金的浪費，提升群眾就醫(yī)體驗感的同時，也鼓勵醫(yī)院提質增效，以經(jīng)濟杠桿有效地引導醫(yī)療機構主動控成本、降藥耗、優(yōu)服務，推動醫(yī)院回歸公益性、走向價值醫(yī)療和高質量發(fā)展。

　　資金周轉難題曾是制約公立醫(yī)院發(fā)展的痛點。對此，市醫(yī)保局創(chuàng)新推出醫(yī)保基金“日撥、月結、季審、年清”機制，開展“即時結算”試點，依托業(yè)財銀一體化結算系統(tǒng)，將醫(yī)保基金撥付周期從月縮短至日，有效緩解醫(yī)院墊支壓力。同時，以公立醫(yī)院上年度月均醫(yī)保支出為基數(shù)，結合收入結構等因素，合理確定1個月左右的預付金規(guī)模，為醫(yī)院注入穩(wěn)定的流動資金。

　　績效激勵機制的建立更讓“優(yōu)勞多得”成為現(xiàn)實。在DIP總額預算基礎上，開展醫(yī)保基金績效管理試點工作，通過設置5個維度70余項評價指標，從診療效率、服務質量、人才培養(yǎng)等維度對醫(yī)院醫(yī)保運行質效進行綜合評估。對CMI（病例組合指數(shù)）高于同級別平均水平的醫(yī)院，給予最高13%的支付系數(shù)獎勵；國家及省重點專科更可享受最高10%的系數(shù)疊加。這種差異化激勵政策，引導公立醫(yī)院從“拼規(guī)模”轉向“拼技術”“拼服務”，形成錯位發(fā)展的良好格局。

　　DIP病種目錄的精細化管理則為診療創(chuàng)新提供支撐。持續(xù)探索日間病種和門診病種支付，鼓勵公立醫(yī)院開展日間手術和日間診療，住院基層病種增加至95個，加快推動分級診療。優(yōu)先保障急危重癥、多學科診療病例費用，讓醫(yī)院敢于收治疑難病癥、勇于開展技術創(chuàng)新。

　　廈門大學附屬第一醫(yī)院黨委副書記、院長張福星表示，醫(yī)保支付方式改革引導醫(yī)院收治疑難危重的病人更多了，醫(yī)院的病種結構也發(fā)生變化，比如說醫(yī)療服務收入占比會更高，主要是靠技術提升，這就是公立醫(yī)院高質量發(fā)展的內涵所在。

　　聚焦降本增效

　　集采與價改重塑收入結構

　　藥品和醫(yī)用耗材采購成本高、醫(yī)療服務價格不合理，曾是公立醫(yī)院運營的突出矛盾。我市充分發(fā)揮醫(yī)保戰(zhàn)略性購買優(yōu)勢，通過集采擴圍與價改優(yōu)化，為醫(yī)院“減負增效”。

　　在藥耗集采方面，廈門已落實國家、省際及省級組織的46批次藥械集中采購和使用工作，其中藥品819種，耗材55類，年均為公立醫(yī)院減少采購資金超5億元，累計兌現(xiàn)集采結余留用資金超1.3億元。對集采中選產(chǎn)品使用情況好的醫(yī)院，給予績效點數(shù)獎勵；對國家談判藥品實行優(yōu)先保障，不占用醫(yī)院總額指標、不納入DIP調節(jié)系數(shù)計算，已累計優(yōu)先保障15.32億元國談藥品費用，讓創(chuàng)新藥械更快惠及患者。針對國家集采未覆蓋的低值醫(yī)用耗材，通過自主組織或參與市際聯(lián)盟集采，進一步降低采購成本與廉政風險。

　　醫(yī)療服務價格改革則讓醫(yī)院收入結構更趨合理。市醫(yī)保局完善價格動態(tài)調整機制，兩輪調價共調增1053個醫(yī)療服務項目。在調價過程中，優(yōu)先向精神、兒科、中醫(yī)等薄弱學科傾斜，對高難度、高風險手術給予政策加分，讓醫(yī)療服務價值得到合理體現(xiàn)。同時，簡化新增醫(yī)療服務項目審批流程，國家區(qū)域醫(yī)療中心引進的新技術可“隨時申請、隨時受理”，填補省內空白的項目可免初審直接上報，為醫(yī)院技術創(chuàng)新鋪路搭橋。

　　廈門大學附屬心血管病醫(yī)院結構性心臟病科負責人陳翔表示：“像我們做的一些心臟手術，還是比較有技術難度，基本上都是五六個小時一臺，有相應更匹配的賦值，對我們整個團隊都有很大的鼓勵。”

　　賦能專科發(fā)展

　　特色品牌提升核心競爭力

　　公立醫(yī)院的高質量發(fā)展，離不開重點專科的引領。市醫(yī)保局針對性出臺扶持政策，為中醫(yī)、精神等特色專科發(fā)展注入“強心劑”，助力醫(yī)院打造核心競爭力。

　　在中醫(yī)藥發(fā)展方面，實行“同病同質同分、特色病例加成”政策，在中醫(yī)病種與對應西醫(yī)病種同分的基礎上，對于中醫(yī)藥治療率高于50%的病例疊加不低于10%的分值獎勵；對中醫(yī)藥治療率高于同級別均值的醫(yī)院，給予最高5%的支付系數(shù)獎勵。這些政策讓“中西醫(yī)同病，異治優(yōu)價”得以實現(xiàn)，推動中醫(yī)藥在常見病、慢性病防治中發(fā)揮更大作用。

　　聚焦精神衛(wèi)生這一民生需求，市醫(yī)保局將符合條件的精神專科醫(yī)院全部納入醫(yī)保協(xié)議管理，設立精神類病種按床日分期輔助目錄，對疾病急性期治療給予不低于20%的分值加成，鼓勵三級精神專科醫(yī)院提升急重癥診療能力。政策的精準扶持，推動薄弱專科發(fā)展壯大，進一步充實廈門醫(yī)療服務供給。

　　科技賦能服務

　　智慧醫(yī)保提升就醫(yī)體驗

　　“刷臉就能結算，不用帶醫(yī)保卡，太方便了！”在廈門多家醫(yī)院，刷臉就醫(yī)已成為常態(tài)。這背后，是市醫(yī)保局以信息化建設為支撐，推動醫(yī)保服務從“人辦”向“智辦”的轉型。

　　依托國家和省醫(yī)保信息化平臺，市醫(yī)保局推動醫(yī)保技術與院端服務深度融合，實現(xiàn)醫(yī)保服務站覆蓋全市公立醫(yī)院達19家，醫(yī)保臺胞服務站覆蓋18家。刷臉結算、自助服務終端、離線支付等便民舉措全面落地，醫(yī)保定點協(xié)議網(wǎng)簽、“網(wǎng)上辦”“掌上辦”等服務模式不斷優(yōu)化，讓群眾就醫(yī)“少跑腿、快辦事”。

　　數(shù)據(jù)賦能更讓醫(yī)院管理愈發(fā)精細。通過建立大數(shù)據(jù)分析預警系統(tǒng)，為醫(yī)院提供績效指標比對、診療行為監(jiān)測等服務，引導醫(yī)院精準管控成本、規(guī)范診療行為。信用就醫(yī)“親情付”、新生兒醫(yī)保參保報銷“秒批”、生育津貼“待遇找人”等服務，以及符合規(guī)范的“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”納入醫(yī)保支付，讓智慧醫(yī)保的紅利惠及更多群眾。

　　在廈門市婦幼保健院產(chǎn)科病房的新生兒父親林先生接受采訪時表示，新生兒參保報銷“一鍵秒批”這個政策比2020年的時候更加便捷，以前只能新生兒媽媽去線上辦理，現(xiàn)在新生兒爸爸都可以完成這個操作，對他們來說是很省心省力的，在結算的時候，提供兒童醫(yī)保碼就可以，非常便利。

　　筑牢監(jiān)管防線

　　源頭治理守護基金安全

　　基金安全是醫(yī)保事業(yè)的生命線。市醫(yī)保局構建“智能監(jiān)控+源頭治理”的監(jiān)管體系，既守住基金安全底線，又引導醫(yī)院規(guī)范運營。

　　在智能監(jiān)管方面，依托藥耗追溯碼應用“廈門經(jīng)驗”，實現(xiàn)藥品耗材追溯信息全量采集，結合醫(yī)保智能監(jiān)控知識庫、多場景騙保數(shù)據(jù)模型，常態(tài)化開展數(shù)據(jù)篩查分析，通過非現(xiàn)場監(jiān)管與現(xiàn)場檢查相結合的方式，精準打擊藥耗串換、過度診療等違規(guī)行為。

　　“三函四化”分類處置機制則體現(xiàn)了監(jiān)管的科學性與嚴謹性。通過“一提醒二約談三稽核”的三函管理機制遞進式管理，將違規(guī)苗頭遏制在萌芽階段；按照“扯袖紅臉常態(tài)化、違規(guī)輕處理多數(shù)化”等原則，既加強政策培訓引導醫(yī)院知法守法，又對嚴重違規(guī)行為嚴肅處置，推動公立醫(yī)院形成自我約束、良性發(fā)展的內控機制。

　　中國式現(xiàn)代化，民生為大。廈門市醫(yī)保局始終堅持以人民健康為中心，從待遇保障到服務優(yōu)化，從技術賦能到監(jiān)管創(chuàng)新，以系統(tǒng)思維破解醫(yī)改難題，推動“三醫(yī)”協(xié)同機制更加健全，讓公立醫(yī)院的發(fā)展活力得到進一步釋放。立足“十五五”，廈門市醫(yī)保局將繼續(xù)把改革方向精準錨定在提升基金共濟效能、完善多元保障格局、強化醫(yī)療服務供給上，引導醫(yī)療資源優(yōu)化配置，驅動醫(yī)院提升診療質量與運營效率，全面賦能其向內涵式、精細化、高質量發(fā)展轉型升級，進一步將成果轉化為群眾看得見、摸得著的醫(yī)保獲得感，為健康廈門建設書寫堅實的醫(yī)保答卷。

　　（廈門日報記者 劉蓉 張玉榕 通訊員 夏一保）