從孕婦之死看“知情同意缺陷”

　　8月31日晚，陜西榆林市第一醫院綏德院區住院部5樓，一名待產孕婦馬某從樓上墜下身亡。報道顯示，產婦由于疼痛兩次走出分娩中心想剖宮產，但家屬堅持順產。醫院三次通知家屬均被拒絕。但是，家屬在一封公開的“聲明”信中稱，家屬表示并非如此前媒體報道所言：“醫院通知，家屬不同意”，而是丈夫已兩次同意進行剖宮產，均未果。目前，雙方各執一詞。此外，經公安機關鑒定，初步排除他殺，屬自己跳樓身亡。(相關報道見A10版)

　　家屬是否同意孕婦進行剖宮產是這個悲劇的主要原因，但進一步深究，法規的不完善，才是孕婦跳樓身亡的最主要原因。這表明，目前中國的知情同意權有一定的短板，并且在以往的許多事件中已經表露無遺，例如，兒媳婦難產，公婆不愿意簽字做剖宮產，孩子雖保住了，但是產婦的子宮卻不得不被切除。

　　中國的《醫療機構管理條例》第三十三條規定，醫療機構施行手術、特殊檢查或者特殊治療時，必須征得患者同意，并應當取得其家屬或者關系人同意并簽字；無法取得患者意見時，應當取得家屬或者關系人同意并簽字。為搶救患者，在法定代理人或被授權人無法及時簽字的情況下，可由醫療機構負責人或者授權的負責人簽字。

　　并且，醫療機構在此情況下有免責的法律規定，《醫療事故處理條例》第三十三條第一款規定：“在緊急情況下為搶救垂危患者生命而采取緊急醫學措施造成不良后果的，不屬于醫療事故。”

　　但是，馬某死亡在于中國的知情同意的復雜性，既要征得患者同意，也要取得其家屬或者關系人同意并簽字。也就是說，在當事人清醒能自主決策的情況下，還必須有親屬和關系人的同意并簽字，才能手術或治療。

　　這個條款一直被視為是醫院出于自保而采取的措施，因為治療中出現問題，如果家屬沒有簽字，就有可能吃上官司或被“醫鬧”，但當事人(患者)和家屬都簽了字，即便家屬想“醫鬧”，也沒有理由，或者底氣不足。

　　這就留下了一個問題，當醫生通過專業評判提出某種治療方案，并且當事人(患者)也同意的情況下，僅僅因為家屬的不同意(錯誤判斷)，從而讓前兩者順從家屬的意見，導致當事人(患者)死亡，固然表面上是誰都沒有責任了，但實際上還是誰都有責任，而且良心上的責任可能更為沉重。

　　知情同意最早于1914年由美國法官卡羅佐(Carlozo)提出：“任何人有權決定如何處理其身體”，然后這一觀念不斷發展和擴大。1957年美國加州上訴法院在Salogo V. Leland Standalone Jr. University Board of Trustees案的判決中首次采用informed consent來確立患者的知情同意權，其要旨是，如果醫生未能將患者就所建議的治療方案做出明智同意所依賴的、必需的事實告知患者的話，他便未盡到其對于患者的告知義務，并應為此承擔法律責任。

　　此后，世界各國都逐漸采用這一知情同意原則，并且在經過二次大戰后的紐倫堡審判后確認的《紐倫堡法典》中進一步強化和完善。但是，知情同意權也面臨種種缺陷，例如，會出現充分告知難，指的是醫生由于專業水平、價值觀、職業倫理修養和表達能力的限制而影響其對患者告知的水平和程度。此外，由于患者缺乏專業知識，以及其他原因，也難以充分知情。

　　除了充分告知和充分知情的限制，還有一個權重原則，即在決定一項治療方案中，誰的意見占比最重要，或具有一錘定音的決定權。然而，在中國的知情同意到今天發展為，必須取得家屬和關系人的知情并同意簽字，否則醫生就不愿也不敢治療。正是在這一點上，既背離知情同意的核心宗旨和違背權重原則，也造成了很多無人負責的悲劇。

　　知情同意的要旨是，除了醫生的充分告知是必需的，當事人(患者)的同意是最大的權利或權限，家屬和聯系人的同意權是次之或最小。1979年，德國聯邦憲法法院的一項判決稱，雖然患者由于患病，需要求助他人，可以考慮其有某種不健全性，但是根據人類自律性的原理，對自己的身體將被如何處置，患者當然有著不受限制的自己決定權。

　　從這個原則出發，在美國，只要當事人同意，即便家屬反對也可以治療或手術。然而，在中國，現在把當事人(患者)的權重與家屬的權重等同起來，缺一不可，這或許是造成包括此次待產產婦馬某跳樓身亡和其他悲劇的原因。

　　改進和完善知情同意權，或許能避免和減少今后此類悲劇的發生。（張田勘）